经典摘要:病历首页无效的主要诊断问题分析

原标题:经典摘要:病历首页无效的主要诊断问题分析

导言

病历首页数据中的主要诊断对DRGs分组和数据质量起着至关重要的作用。如何结合DRGs分组对主诊断选择和编码进行精细化管理,是新医改形势下医院精细化管理的未来发展方向。

摘要:分析了某市三级综合医院出院病人主要诊断的书写和编码现状,找出了主要诊断和编码存在的主要问题,提高了疾病的分类和编码水平,提高了DRGs数据的质量。

一、来源

利用某市9所三级综合医院去年出院患者的首页数据,应用DRGs分组系统对首页数据进行分组,选取进入无效主诊断组的病例作为研究对象。

二。数据分析

根据编码人员在病历上重新选择的主诊断和编码,总结出原无效主诊断的错误原因,并通过成分对比对主要诊断错误进行总结和分析。

1。无效主诊断的一般条件

共有1100份住院病历首页数据进入无效主诊断组。从无效主诊断类型来看,近40%的无效主诊断是恶性肿瘤个人病史,其他无效主诊断主要集中在意外妊娠、其他医疗护理、术后状态等方面。无效主诊断的详细信息如上表所示。

对应于无效主诊断的主诊断错误原因的汇总结果

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超过50%的无效主要诊断是由于接受肿瘤复查或随访治疗的患者被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤,从而被错误地编码为恶性肿瘤个人病史或其他医疗护理。

其次,术后并发症被误认为是术后状态,被错误地编码为术后状态或其他医疗护理,占总无效初步诊断的18.45%。

另外13.27%的无效初步诊断被错误分类和编码,因为妊娠并发症被诊断为意外妊娠。

6.09%的无效初步诊断被错误分类和编码,因为损伤或手术并发症被遗漏为个人损伤史或术后状态。

上表显示了与无效主诊断相对应的主诊断错误原因的概要细节。

三。无效主诊断及其编码的一般条件概要分析

1。细菌、病毒和其他感染因子的相关代码

B95:链球菌和葡萄球菌在其他地方被归类为病因学;

B96:其他分类为病因学的细菌因子;

B97:其他地方归类为致病因素的病毒;

细菌、病毒和其他感染因素,这部分代码,只能用作其他诊断代码,不能作为主要诊断代码。

2。烧伤累及体表面积代码(T31)

代码的这一部分根据烧伤涉及的身体表面积进行分类。它不能用作主要诊断,但只能用作其他诊断。

多部位烧伤,以最严重烧伤的诊断为主要诊断。

3。交付结果(Z37-Z38)

这是分娩结果的诊断代码,即几个活产或死产儿童的出生,不能用作主要诊断。

应选择主要产科并发症或并发症进行主要产科诊断。对于无并发症或并发症的分娩,自然分娩是自然的:(可以进行会阴侧切)。选择:

头部位置自然分娩O80.001

多次自然分娩O84.001

臀部臀位分娩O80.101

4。恶性肿瘤个人史(Z85)

恶性肿瘤个人病史是指患者患有恶性肿瘤,不能作为主要诊断。恶性肿瘤患者入院时应根据主诊断选择原则选择主诊断。

肿瘤疾病主要根据以下原则诊断:

(1)如果住院治疗的目的是外科治疗或肿瘤的明确诊断,则选择肿瘤作为主要诊断。

(2)如果在本医院对继发性肿瘤进行外科治疗或诊断,即使原发性肿瘤仍然存在,仍选择继发性肿瘤作为主要诊断。

(3)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,选择恶性肿瘤的放疗或化疗作为主要诊断代码,代码为Z51.0-Z51.9

(4)如果住院治疗的目的是治疗肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病,应选择并发症或疾病作为主要诊断。

5。其他疾病个人史(Z86-Z87)

其他疾病的个人病史是指患者以前曾患过某些疾病。主要诊断应根据主要治疗条件选择,病史不能作为主要诊断。

6。人造口状态(z93)

人工造口状态不能作为主要诊断。主要诊断可以编码为需要维护或处置的人造造口(通过Z43维护人造造口)或外部造口的并发症。

J95.0气管造口功能障碍,包括吻合口出血、气道阻塞、吻合口脓毒症、气管食管瘘、

K91.400结肠造口和肠造口术后功能障碍

K91.401小肠造口术后功能障碍

K91.402肠造口术后功能障碍

K91.404结肠造口后狭窄

K91.405结肠造口脱垂

K91.406人工肛门脱垂

K91.408人工肛门狭窄

N99.500尿道外口功能障碍

7。术后状态(Z98)

术后状态不能作为主要诊断,也就是说“* *术后”不能作为主要诊断。

主要诊断可编码为随访治疗和恢复期(Z42-Z51,Z54)或术后或术后并发症。

例如:

胫骨骨折手术后

如果入院的目的是获得一个内固定装置,尽管它被诊断为“胫骨骨折手术”,其代码应该是Z47.0。

如果入院的目的是更换、检查或移除外固定装置或牵引装置,尽管被诊断为“胫骨骨折手术”,但其代码应为Z47.8。

如果患者因肺炎住院,则该患者之前已接受胫骨骨折手术。虽然诊断为“胫骨骨折手术后”,但代码应为Z98.8(该代码不能用作主要诊断代码,但只能用作其他诊断代码)。

8。旧病或某些疾病的后遗症

对于已治疗、未治疗和陈旧性疾病,应以已治疗的疾病为主要诊断,以未治疗的疾病和陈旧性疾病为次要诊断。

例如:

膀胱结石(未治疗)、肾结核(陈旧)、急性旁观者炎症(已治疗);

主要诊断为:急性膀胱炎。

后遗症类别是指目前正在治疗的疾病的病因不再存在的情况,目前正在治疗的疾病被选为主要诊断。

例如:

跟腱挛缩,脊髓灰质炎后遗症;

主要诊断是:跟腱挛缩。

四。无效主诊断错误的原因分析

1。在临床科室填写出院诊断时出错

在所有导致原发性诊断无效的原因中,肿瘤复查是最常见的诊断为肿瘤术后状态或肿瘤病情的原因。一方面,它显示了肿瘤患者的复杂性和变异性,临床科室,特别是外科和肿瘤科的医务人员很难做出出院诊断。另一方面,也反映出临床科室的正确诊断率有待提高。

2。医生忽略了其他术后疾病

妇产科有更多的妊娠并发症,因为入院时的一些症状被视为疑似诊断。入院后,经相关治疗后症状缓解或治愈。医生在写出院诊断时经常忽略它们,因此将出院诊断写为怀孕周或意外怀孕状态。如果编码人员无法通读病历并发现疾病状况调整了主诊断,则可能导致将病例错误地输入无效的主诊断组。

3。病历人员的编码水平需要提高

目前,我国许多医院在没有系统的疾病分类学习和培训的情况下,由非医学专业人员甚至非医学专业人员从事疾病分类工作,不能很好地掌握疾病分类和编码的原则和方法。因此,一些编码人员是根据病历首页的诊断名称和顺序机械输入的。同时,由于编码工作量大,过分依赖计算机中的疾病分类词典库,缺乏责任心,无法检查病历内容和调整主诊断,从而影响主诊断选择和编码的准确性。

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